În această revizuire, vreau să ating pe scurt pe rar menționată în literatura rusă de patologie - sfincterului disfuncției Oddi. Într-un articol, aproape toate întrebările de natură să răspundă în mod complet, diagnosticarea și tratamentul acestei boli pe acest lucru, voi atinge pe scurt principalele sale aspecte.
definiție
Deci, sfincterului disfunctie Oddi (DSO) este una dintre cele două tulburări funcționale ale tractului biliar (al doilea - o tulburare a activității motorii a vezicii biliare). Termenul se referă la sfincterului motorie DLS tulburarilor Oddi care duc la apariția obstrucției intermitentă a canalului pancreatic sau fiere, care principala manifestare clinică este durerea tipică [8]. Există o altă definiție - benign clinică etiologie condiție nekalkuleznogo manifestată violarea bilă și suc pancreatic curent la joncțiunea conductei canalului pancreatic și biliar comun [1]. Alocați formele biliare și pancreatice DSO și două tipuri de DSO - stenoza și a sfincterului Oddi dischinezie. Se pare că stenoza este cauzată, de exemplu, ca urmare a trecerii prin sfincterul Oddi calcul la conceptul real al DSO nu ar trebui să fie tratate. Stenoza Adevărat a dezvoltat ca urmare a inflamației și a modificărilor fibrotice, este formă anatomică, și eșecul cu motor non-funcțional. De asemenea, am putea combina într-un grup de boli, cum ar fi spasmul esofagian difuz longitudinal si strictura peptica sale.
biliare DSO
Cel mai adesea, această patologie este diagnosticată la persoanele care au suferit colecistectomie, dar atacurile continue ale durerii tipice biliare. O evoluție ipoteză, mai degrabă manifestări ale acestei stări patologice doar după colecistectomia este pierderea funcției de rezervor (permite compensarea creșterea presiunii în canalul biliar) funcționează colecist [8]. Există, de asemenea, punctul de vedere al rolului intersecției fibrelor nervoase care provin din vezica biliara sfincterului a canalului cistic. [7] Problema existenței DSO independente clinic inainte de interventia chirurgicala este dezbatuta. DSO apare la 1-2% dintre pacienții care au suferit colecistectomia [8]. Pacientul tipic cu această patologie este o femeie 40-60 de ani, cu transferul ultimilor 5 ani colecistectomia. Aloca 3 grupe biliare DSO, fiecare dintre care are anumite criterii clinice și paraclinice [5].- Primul tip caracter biliar durere, modificări ale testelor funcției hepatice (cel puțin de două ori), canalului biliar comun extinde peste 12 mm, contrast golirii lent timp de 45 minute.
- Al doilea tip: natura durerii biliare și 1-2 din următoarele caracteristici - modificarea testelor funcției hepatice (cel puțin de două ori), canal biliar comun extinde peste 12 mm, contrast golirii lent timp de 45 minute.
- Al treilea tip: numai atacul tipic al durerii biliare.
Trebuie remarcat faptul că, în practica clinică, pacienții prevalează al treilea grup.
pancreatic DSO
Clinic se poate manifesta pancreatita cronică recurentă. Pentru această formă de LLO 3 alocate, de asemenea, tipul ei [11].- Primul tip de durere pancreatică caracter, amilaza sau lipaza este de 1,5-2 ori mai mare decât în mod normal, extinderea canalului pancreatic mai mare de 6 mm în cap și 5 mm în corpul pancreasului.
- Al doilea tip: natura durerii pancreatice și 1 dintre următoarele caracteristici - amilaza sau lipaza este de 1,5-2 ori mai mare decât duct pancreatic normal de expansiune deasupra capului 6 mm și 5 mm în corpul pancreasului.
- Al treilea tip: numai atacul tipic pankeaticheskih durere.
diagnosticare
Se crede că „standardul de aur“ SWD diagnostic este manometriei sfincterului Oddi [13]. Manometriei efectuate în timpul ERCP folosind un container special. Determinată tonul de bază al fazei sfincterului și contracția. Presiune patologică considerată mai mare de 40 mmAq. Alte semne patologice includ reduceri de undă de frecvență, creșterea crescută a numărului de valuri peristaltice retrograde [12]. Nici o degradare a presiunii sfincterului atunci când sunt administrate relaxante ale musculaturii netede (nitrați, blocante ale canalelor de calciu), de asemenea, are valoare de diagnostic. Cu toate acestea, creșterea presiunii sfincterului Oddi revelat prin forma biliară în 86% din cazuri, în primul grup, aproximativ 55% în al doilea grup și la 28% dintre pacienții din al treilea grup (tip biliar) și forma pancreatice DSO 92%, 58%, 35 %, respectiv [4]. Astfel, trebuie să admitem că cel puțin unii pacienți cu clinica tipica hipertonia sfincterului permanentă nu se observă. Din păcate, metoda manometriei în țara noastră malodostupen, drumuri, și, în plus, punerea în aplicare a acestuia este legată de un anumit risc de a dezvolta pancreatită. Pe care le putem folosi în practica clinică?
Nardi are unele test de valoare (Nardi). Acesta constă în introducerea de substanțe care provoacă un spasm al sfincterului Oddi, de exemplu morfină. Rezultatul este considerat pozitiv atunci când joacă durere caracteristică și (sau) concentrațiile ACT creștere ale fosfatazei alcaline în sânge sau GGT. Cu toate acestea, acest test nu este foarte specific. [1]
Există rapoarte de utilizare cu succes pentru diagnosticul sintsitografii DSO. Cu toate acestea, tehnica este destul de complicată și specificitate cu sensibilitate de 78% și 49%, respectiv [10].
In practica noastra folosim in SUA cea mai mare parte. Mai mult, atunci când se efectuează astfel de pacienți diagnosticați ERCP și strictura partea terminală a canalului biliar comun sau pur si simplu incetinirea golirea pacientului tractului biliar sunt nitrați. Start (sau accelerare) a golirii după administrarea nitraților în opinia noastră, cu un anumit grad de încredere sugerează prezența unui pacient DSO. Acest test ajută într-o anumită măsură, să se diferențieze modificări anatomice și funcționale în sfincterului. În unele cazuri, s-ar părea strictura evident din partea terminală a canalului biliar comun câmp dispărut complet de aplicare a nitraților, cicatrice contracția în administrarea de medicamente nu a reacționat. Cifrele arata un model tipic pentru pacienții DSO ERCP (îngustează în porțiunea terminală a canalului biliar comun).
Identificate la ERCP de reflux biliar-pancreatice, de asemenea, vă permite să suspecteze această patologie, mai ales în cazul în care pacientul clinica de pancreatită idiopatică. Imaginea predtavlena reflux pe figura sleduyuschm.
Abordarea la tratamentul acestor pacienți trebuie să fie diferențiate, deoarece grup foarte eterogen de pacienți. Principalele manifestări clinice ale sindromului este durerea și că reducerea lor poate fi judecat pe succesul tratamentului. pentru că la unii pacienți cu DSO apariție a durerii asociate cu aportul de alimente grase și alcool este o dietă rațională scop similar cu cel de la GSD. Tratamentul medicamentos constă în numirea de nitrați și blocante ale canalelor de calciu. De exemplu, nifidepin dovedit eficient în studiu controlat cu placebo [6]. Nitrații reduce tonusul sfincterului Oddi la animale și la oameni [2]. Cu toate acestea, studiile controlate de eficacitatea acestui grup de medicamente în documentul de lucru nu m-au cunoscut. În ultimii ani, încercăm să utilizeze mai mult de antispasmodice care acționează selectiv asupra sfincterului Oddi - ditsetel și Duspatalin în doze standard. Ei au hotărât să nu efecte cardiovasculare dezirabile inerente in primele doua medicamente, dar detalii despre amploarea eficienței lor în DSO nu este de ajuns. Din experiența personală de droguri duce la ameliorarea simptomelor „biliare“ și durere „pancreatic“, la unii pacienți cu forma diskinetice de LLO. Efectul pozitiv al acestor medicamente este posibilă și legată de acțiunea lor asupra musculaturii netede a intestinului, având în vedere că combinația de DSO cu alte tulburări funcționale de caracter dismotornymi este foarte probabil [13]. In plus, efectul clinic pozitiv dă uneori atribuire lioliticheskoy preparatele terapie UDCA într-o doză de 10 mg / kg de greutate corporală pe zi, timp de 3-6 luni. O posibilă explicație pentru rezultatul pozitiv al aplicării acestui preparat este de a dizolva microlites nu detectate de ultrasunete.
sfincterotomie endoscopica (FCS). Aceasta este o intervenție mult mai ușor de viață foarte eficientă a pacienților cu selecție adecvată a pacienților. Este absolut prezentat primul grup de pacienți și pacienți 2-3 grupuri, cu condiția creșterea presiunii bazale a sfincterului Oddi. Această concluzie a fost bazat pe studii de eficacitate la pacienți FCS grupuri diferite. Deci, pacienții primul grup de efectele pozitive ale Sphincterotomia observate în majoritatea cazurilor și, în mod interesant, a fost observată chiar și în acest grup de pacienți cu presiunea sfincterului normala bazala [9]. Doilea grup de pacienți cu tensiune bazală crescute in sfincterul Oddi TPA a condus la un rezultat clinic pozitiv la aproximativ 90% din cazuri, în absența criteriului interferenței a fost ineficient [3]. Geenen J.T. și colab. pacienți randomizați, cu presiune ridicată și normală în sfincterului PST și „false“ PST. Procentul de pacienți cu o îmbunătățire după aceasta și DC fals în grupul cu tensiune arterială normală nu au fost semnificativ diferite (42% și respectiv 33%), în timp ce pacienții cu o presiune mai mare de 40 mmAq sfincteroctomia a rezultat într-un procent mult mai mare de ameliorare clinică decât imitațiile sale (91% și respectiv 25%) [3]. Pacienții al treilea grup este cel mai mic impact TPA chiar și la presiune ridicată furnizate sphincter [13]. pentru că suntem în capacitățile de măsurare a presiunii de lucru rezolvate, în lotul 2 vom efectua PST în detectarea stricturi la ERCP sau incetinirea golirea canalului biliar comun, precum și pacienți din acest grup cu terapie de droguri ineficiente și durere severă. Pacienții al treilea grup de PST, încercăm să nu efectueze (ținând cont de faptul că, în acest grup procentul de cazuri de presiune bazale crescute în sfincterului Oddi este mică și, prin urmare, doar un procent mic de pacienți vor beneficia de punerea în aplicare a SEN, în plus, acestea au un risc ridicat de pancreatită și mai puțin eficace PST). În ceea ce privește forma pancreatica a DSO, PST vom face numai în caz de reflux-biliare pancreatice.
Sphincterotomia chirurgicale, sfinkteroplasiku sfincterului si excizia, descris ca un tratament pentru DSO noi, în practica noastră nu sunt aplicate. În orice caz, numai datele barometrică verifică cu acuratețe DSO și ineficacitatea metodele descrise mai sus pot justifica o astfel de procedură foarte invazive.
Introducerea toxina botulinica in sfincterului poate fi eficace la unii pacienți [14]. Cu toate acestea, o problemă de grad și durata efectului benefic este încă deschisă.
concluzie
Desigur, problema DSO este foarte complex și este departe de a fi rezolvată. Avem nevoie de a dezvolta o tehnici de diagnostic non-invazive, simplu, ieftin și de încredere, un tratament eficient de droguri. Au fost prezentate ca o abordare globală pentru diagnosticul și tratamentul acestei boli, precum și propriile noastre idei pentru a rezolva această problemă (corectitudinea acesteia din urmă de a judeca).